Mauro Ceccanti (Responsabile del Centro di Riferimento Alcologico della Regione Lazio, Università di Roma “Sapienza”; Responsabile del Gruppo di Lavoro sulla: continuità terapeutico assistenziale della Società Italiana di Alcologia E-mail: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. )
A parziale giustificazione, dobbiamo riconoscere che vi sono elementi di grande difficoltà determinati dalla complessità dei diversi fattori (di natura biologica, psicologica e sociale) che contribuiscono a produrre i danni correlati ad un uso incongruo di alcol; ne consegue che ogni azione che voglia in qualche modo essere efficace, dovrebbe muoversi in un ambito multi-disciplinare. Purtroppo, le professionalità coinvolte parlano, spesso, linguaggi diversi, seguono modelli di riferimento differenti e hanno grandi difficoltà a comprendersi ed a collaborare. La scarsa conoscenza del problema, il ridotto numero di centri che se ne occupano, e le poche risorse investite nel territorio, determinano seri problemi di gestione di questo fenomeno che coinvolge [1] circa il 13 % della popolazione con più di 18 anni e più del 20% dei soggetti ricoverati negli Ospedali: di questi, solo il 5% viene “riconosciuto” dagli operatori sanitari [2]. Questa ridotta capacità di individuazione, unita alla scarsa attenzione che comunque le viene prestata dal punto di vista sanitario, rappresenta un’occasione persa per avviare al trattamento dei PPAC e aumenta la probabilità che soggetti con problematiche alcol-correlate in fase iniziale vadano incontro a condizioni gravi, di più difficile e onerosa gestione. Un altro aspetto che deve essere considerato è rappresentato da una migliore definizione del problema che dobbiamo affrontare. Oggi, soprattutto da parte dei mass media, i problemi dell’alcol vengono, spesso, “ridotti” al rapporto di questa sostanza con gli incidenti stradali, con le abitudini ed i comportamenti dei giovani che li espongono agli incidenti stessi, e con lo stile di vita degli emarginati sociali. Dal punto di vista dei servizi per le dipendenze, invece, si pone l’accento sull’equazione alcol = dipendenza oppure sulla doppia diagnosi (soprattutto nei Dipartimenti di Salute Mentale). In realtà, le patologie che debbono essere affrontate in un servizio di alcologia comprendono quelle sopra indicate, ma anche molte altre di cui ci si deve prendere cura nella loro totalità e complessità (Tab. 1). Al giorno d’oggi, utilizzare il termine alcolismo per intendere i problemi derivanti dall’uso incongruo di alcol è fuorviante e accentra l’attenzione degli operatori e di tutti coloro che debbono occuparsene, sugli aspetti più prettamente psichiatrici dell’alcolismo. Nel significato che viene dato comunemente a questa parola non sono compresi (o lo sono solo parzialmente) il danno sociale (emarginazione, violenza, separazioni, affidamento di minori, perdita di ore lavorative, costo sanitario, ecc…); il danno d’organo in persone consapevoli e inconsapevoli degli effetti sulla salute dell’alcol; la co-presenza di altre patologie oltre quella da alcol (p. es., problemi di salute mentale, danno d’organo).
Lo schema riportato in Tabella non è certo esaustivo, ma è utile per comprendere come esistano vari Problemi e Patologie Alcol correlati (PPAC), i quali, però, non debbono essere intesi come separati tra di loro, ma come elementi che contribuiscono, in modo variabile, a dare quello che noi definiamo, in modo conciso (forse, superficiale), “alcolista”. Sulla base di queste considerazioni, nel momento in cui vogliamo affrontare in modo coerente con le conoscenze scientifiche i danni da esso provocati, è opportuno e necessario cominciare a parlare non di “alcolismo”, ma di PPAC o, meglio ancora, di “Sindrome alcolica”, intendendo, con questi termini, l’insieme delle condizioni dannose che vengono determinate dall’uso eccessivo dell’alcol. Dire che una persona è affetta da Sindrome alcolica, nella brevità di questa definizione, indicherebbe che vi è un insieme di fattori (psicologici, biologici e sociali) che si esprimono (manifestano) in conseguenza dell’uso incongruo dell’alcol da parte di quella persona e che sono tutti considerati dall’operatore nel momento in cui vuole progettare il trattamento terapeutico – riabilitativo individualizzato.
Non si deve pensare che questo sia soltanto un problema di terminologia: dall’uso corretto delle definizioni discende la loro piena comprensione, una visione completa della complessità dell’intervento necessario, la possibilità di individuare percorsi diagnostici e terapeutici efficaci; tutto ciò favorisce la comprensione della necessità di una integrazione reale e non di facciata tra le varie figure professionali coinvolte, che potranno, così, pianificare il trattamento con una visione longitudinale che consenta di monitorizzare nel tempo i cambiamenti nei settori di competenza di ciascuno, ma con una particolare attenzione a scambiarsi informazioni volte a garantire non il risultato nel singolo settore, ma il completo e pieno recupero della salute psico- fisica e sociale della persona.
TAB. 1 | |
| Problemi di salute mentale | Abuso e Dipendenza da alcolSindrome di Astinenza da Alcol (SAA)Comorbidità per disturbi mentali |
| Problemi medici | Comorbidità per danno d’organo nel dipendente da alcol (l’alcol causa o aggrava tutte le malattie)Comorbidità per danno d’organo per abuso inconsapevoleIncidenti stradali e sul lavoroIntossicazione acuta e sue conseguenze |
| Danno sociale | Emarginazione, solitudineViolenze, omicidi, suicidiDistruzione della famiglia (divorzi, separazioni, affidamento dei minori, ecc..) |
| Problemi di salute mentale | Abuso e Dipendenza da alcolSindrome di Astinenza da Alcol (SAA)Comorbidità per disturbi mentali |
| Problemi medici | Comorbidità per danno d’organo nel dipendente da alcol (l’alcol causa o aggrava tutte le malattie)Comorbidità per danno d’organo per abuso inconsapevoleIncidenti stradali e sul lavoroIntossicazione acuta e sue conseguenze |
| Danno sociale | Emarginazione, solitudineViolenze, omicidi, suicidiDistruzione della famiglia (divorzi, separazioni, affidamento dei minori, ecc..) |
Nella valutazione di quali siano gli interventi più idonei e nella programmazione delle attività da intraprendere, ci si deve concentrare anche nell’identificazione di quegli elementi che in qualche modo, si frappongono alla realizzazione di un intervento efficace. Tra questi riteniamo opportuno segnalare i seguenti:
l’accessibilità ai Servizi è ostacolata dallo stigma con cui viene considerato l’alcolismo e da una “cultura” del bere sbagliata, propria della nostra Società; c’è necessità di una evoluzione culturale della cittadinanza che porti ad una maggiore capacità di comprendere i pericoli insiti nel consumo di alcol e di conoscere le risorse cui si può fare ricorso nel momento in cui questi pericoli divengono attuali. La carenza di informazioni sui PPAC fa sì che molti ritengano che queste problematiche non appartengano alla loro sfera familiare, che siano proprie di altri, non riuscendo a cogliere, per lunghi periodi, quei segni e sintomi che sono propri delle PPAC stesse.
La mancanza di Servizi Alcologici strutturati per dare una risposta ”complessa”; nel territorio il problema viene affrontato in modo frammentario. Pur riconoscendo tutti la necessità di un intervento integrato, gli operatori dei servizi agiscono “isolandosi” nella loro specializzazione professionale.
Lo scarso numero di offerte di percorsi terapeutico – riabilitativi che possiamo fornire. Alla carenza del numero dei servizi, si aggiunge la difficoltà nell’offrire una giusta gamma di offerte d’intervento che tenga conto sia delle differenti tipologie di alcolismo, sia della loro accettabilità da parte del paziente. Infatti, un ruolo importante, nel trattamento riabilitativo, lo riveste la motivazione al cambiamento che l’operatore può far aumentare con un approccio non direttivo e volto a rimuovere tutti quegli ostacoli che si oppongono alle modifiche di stili di vita dannosi. Per tale motivo vi deve essere la possibilità di offrire varie alternative che rendano “impossibile” rifiutare il trattamento. Tra queste possibilità che, a volte, non possono essere utilizzate dagli operatori, vanno evidenziati:
Questa situazione è anche conseguenza della mancata attuazione di quanto suggerito nella legge quadro in riferimento all’introduzione dell’insegnamento dell’alcologia nell’ordinamento universitario e alla scarsa attenzione dell’Università ad adeguarsi alle richieste di formazione del territorio. Il progetto formativo dell’Università deve prevedere la possibilità di modificare i contenuti dell’insegnamento adattandoli alle necessità del territorio, modulando la formazione in modo da poterla adeguare alle nuove patologie e problematiche emergenti: non si può non riconoscere che, in questo momento storico, i tumori, la geriatria e le dipendenze rappresentino le nuove frontiere della nostra società. Nonostante ciò l’Università continua a trascurare queste problematiche, ad eccezione dei tumori: ne deriva che i nuovi medici, p. es., non sono preparati ad affrontare le nuove emergenze sanitarie che sono quindi assenti dalle conoscenze, dalle esperienze pratiche e dal bagaglio di strumenti che vengono forniti al medico per essere utilizzati nell’esercizio della professione.
Mancano linee guida e percorsi terapeutici chiari per gli operatori (soprattutto quelli non direttamente coinvolti nel trattamento delle PPAC), chiamati ad intervenire su un problema o una patologia da alcol, affinché possano già “sapere” con quali modalità intervenire nel modo più efficace, così come avviene per altre patologie quali infarto del miocardio, ictus cerebrali, diabete scompensato, ecc…
La multidisciplinarietà deriva, come abbiamo già riportato, dalla genesi multifattoriale dei PPAC. Oggi abbiamo cominciato ad individuare alcuni dei molteplici fattori che, interagendo tra loro, sono in grado di condizionare lo sviluppo ed il mantenimento dell’alcolismo [3]:
A ben vedere questi Fattori sono, in gran parte, comuni ad altre patologie più note al medico, quali diabete, ipertensione, malattie infiammatorie dell’intestino, ecc… Come in queste, anche per i PPAC i modelli di trattamento devono prevedere [4] attività volte a:
Le caratteristiche proprie di questa sindrome rendono indispensabile fornire risposte differenziate, adeguate alle caratteristiche proprie di ogni soggetto. Si deve tener conto, non solo della diversità dei PPAC, ma anche della forte comorbidità per svariate patologie psichiatriche e mediche, quasi sempre presenti negli alcolisti. Inoltre, il soggetto con PPAC, si ritrova a dover fronteggiare esigenze di vera e propria ricostruzione non solo della propria sfera personale, ma anche di quella sociale e lavorativa. E’ necessario che il trattamento riabilitativo preveda interventi volti a dare risposte in questi settori affinché le probabilità di successo siano più elevate. Nel programmare l’organizzazione di un corretto intervento, è quindi essenziale adottare un modello che comprenda in sé l’interdisciplinarietà e la longitudinalità nel tempo dell’intervento curativo.
Questa è una modalità organizzativa che mette il paziente al centro di una rete socio-sanitaria grazie alla quale è possibile garantire una gestione omogenea ed integrata della salute del paziente [5] . Questo modello, a lungo termine, contribuisce a stimolare l’ottimizzazione delle prestazioni e delle risorse sanitarie, favorendo la collaborazione tra i diversi livelli di assistenza così come tra le diverse figure professionali coinvolte. Al fine di consentire attività assistenziali, senza soluzione di continuità e personalizzate alle esigenze cliniche del singolo paziente, è indispensabile condividere percorsi assistenziali, linee guida e protocolli di gestione clinica.
La continuità assistenziale ben si addice al trattamento delle PPAC per la loro multifattorialità, multidisciplinarietà e l’efficacia di un intervento “longitudinale”, che accompagni il cambiamento nel tempo.
Sulla base di queste considerazioni risulta del tutto evidente che, per affrontare le PPAC, è necessario far sì che gli operatori socio sanitari siano in grado di individuare l’abuso, la dipendenza, la presenza del craving e di tutte quelle condizioni organiche, psichiche e ambientali che lo amplificano e sostengono. È inoltre indispensabile rendere concreta ed efficace l’integrazione tra i servizi al fine di consentire e garantire l’accoglienza e la riabilitazione di tutti quei soggetti con patologie psichiatriche conclamate, forme gravi di demenza, forti decadimenti neuro-cognitivi ed altre cause di emarginazione sociale che rappresentano una parte rilevante dei soggetti alcolisti. La carenza di operatori adeguatamente preparati e di apposite strutture condiziona, attualmente, i risultati di tutti i tentativi di sottrarre questi pazienti alle loro condizioni di emarginazione. L’attività del Servizio Alcologico, tuttavia, deve prevedere, nell’ambito della continuità assistenziale, la possibilità d’integrarsi con una fitta rete territoriale che possa accompagnare il paziente lungo un percorso di cambiamento che in questa rete trova sostegno e motivazione. Questa rete deve comprendere tutte le strutture e gli operatori del servizio pubblico e del privato sociale ed integrarsi con i settori della ricerca e della formazione al fine di rendere disponibili le nuove conoscenze che consentiranno il miglioramento delle aspettative della qualità di vita e della vita stessa per questi pazienti.
Il sistema da promuovere deve considerare l’opportunità di avviare un processo riabilitativo in qualunque momento se ne offra l’occasione che può essere rappresentata da un contatto qualsiasi del soggetto che ha problemi di alcol, con strutture e servizi del SSN e del privato - sociale. Perché tutto ciò sia efficace è, però, indispensabile e necessario che cambino:
a. le conoscenze,
b. gli atteggiamenti e
c. i comportamenti
di molti operatori del SSN. In questo momento, infatti, la maggior parte degli operatori non sa come affrontare questo tipo di disagio e, di conseguenza, ha adottato risposte comportamentali spesso inadeguate e indifferenti, per lo più, all’avvio di un percorso riabilitativo. Ciò richiede uno sforzo iniziale volto a favorire un’efficace informazione – sensibilizzazione/formazione del personale non direttamente coinvolto nei servizi che si occupano di PPAC.
Per strutturare una buona continuità assistenziale è indispensabile individuare le strutture e i nodi della rete con la quale accompagnare, integrare e sostenere il percorso riabilitativo.
Ancora oggi esistono opinioni diverse sul trattamento delle dipendenze che risentono dell’attrazione esercitata dai modelli che vengono seguiti dalle singole professionalità nel corso della loro formazione; pertanto, l’intervento ed i percorsi terapeutici così descritti possono non essere condivisi da tutti gli operatori del settore. Tuttavia la Società Italiana di Alcologia ha voluto aprire la discussione sui percorsi terapeutici e riabilitativi per l’alcolismo per avviare una discussione che consenta agli operatori di stilare delle linee guida di riferimento per il trattamento delle persone con PPAC. Il modello della continuità assistenziale, così come descritto, è un approccio integrato che può dare modo di definire un modello d’intervento condiviso che, attraverso un ampio confronto, possa costituire le linee guida italiane per il trattamento delle PPAC. Questo articolo rappresenta solo l’inizio di una discussione aperta a tutti gli operatori dei servizi che, su questa base e su questo argomento, vogliano confrontarsi e condividere opinioni e esperienze personali. Tutti coloro che ritengono di potere e volere contribuire a questo processo sono invitati a contattarmi per valutare il modo migliore per far sì che i percorsi qui descritti, migliorati e modificati, possano rappresentare uno strumento di lavoro e d’intervento atto ad aumentare le prospettive di una piena e completa riabilitazione e cura dei pazienti con PPAC.
