Giuseppe Corlito (Coordinatore Dipartimento di Salute Mentale Area Vasta Sud Est, e-mail: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. ), Giuseppe Buoncompagni (Gruppo di lavoro interdipartimentale per la prevenzione del suicidio Asl 9 Grosseto)
· Un progetto dell’Area Vasta Sud Est (Grosseto, Siena, Arezzo)
La relazione tra suicidio e problemi alcolcorrelati è ampiamente nota alla letteratura internazionale ed alla pratica clinica. Secondo Edwards, Marshall e Cook [1]: “Il rischio di suicidio nella vita di un alcolista è stato in passato valutato attorno all’11-15%”, tale dato è abitualmente riportato in tutte le trattazioni manualistiche del problema e risale ad una discussione dettagliata condotta da Murphy e Wetzel [2]. Gli studi, da cui sono stati ricavati questi valori, sono stati criticati per aver utilizzato metodi discutibili, che avrebbero portato ad una sopravvalutazione del rischio. Oggi si ritiene secondo gli stessi Autori che nei Paesi Occidentali e negli Stati Uniti il rischio è contenuto nel 3-4% e comunque fra le 60 e le 120 volte maggiore rispetto a quello della popolazione generale. In uno studio prospettico, durato trent’anni, condotto su 1312 alcolisti, è stato trovato che 88 (cioè il 16%) dei 537 decessi erano suicidi certi [3].
La considerazione del rapporto tra rischio di suicidio e alcolismo limita l’osservazione ad una frazione della popolazione con problemi alcolcorrelati particolarmente compromessa. Con tutta probabilità l’uso dell’alcol è coinvolto in un percentuale ben maggiore dei suicidi, a causa della compresenza nelle persone con problemi alcolcorrelati di tutta una serie di fattori di rischio per il suicidio quali la presenza di un disturbo depressivo (primario, secondario o comprimario che sia): la solitudine, la ridotta presenza di sistemi di supporto psico-sociale, la disoccupazione, una patologia medica grave coesistente [4,5]. Secondo Sadok e Kaplan [5] le dimensioni si dilatano in maniera allarmante se consideriamo la compresenza dell’alcol come “facilitante” dell’atto suicidarlo presente in circa il 50% dei casi di tutti i suicidi. In Italia per ragioni culturali il problema è sottovalutato: da una parte il nostro paese rientra tradizionalmente nei cosiddetti “paesi a basso tasso suicidario” (< 10 casi /100.000 abitanti), dall’altra il nostro paese è un grande produttore viti-vinicolo con una cultura del bere profondamente radicata, quella della “dieta mediterranea”, a cui si associano soprattutto nei giovani “stili potatori” internazionalizzati. Mentre il tasso di suicidio è aumentato su scala internazionale nell’ultimo decennio, in Italia è rimasto stabile. Nel 2001 è stato di 11.1 nei maschi e 3.3 nelle femmine. Le regioni più colpite sono quelle alpine (Valle d’Aosta, Friuli V.Giulia e Trentino A. Adige) e la Sardegna rispetto al Sud del paese. La Toscana si colloca in una zona intermedia con un tasso di 10.6 nei maschi e 3.2 nelle femmine [6], lievemente sotto la media nazionale.
In Toscana nel periodo 1988-2002, si contavano 4.764 casi di suicidio (318/anno) e Tasso di Mortalità Standardizzato (TMS) di 6,8/100.000 abitanti.Il suicidio occupa il terzo posto tra le morti per causa violenta (17% dei decessi), dopo cadute accidentali (34%) e incidenti stradali (28%). I maschi – come abbiamo visto - pagano un tributo assai elevato con un rapporto maschi/femmine: 3,5:1. L’aumento d’incidenza con l’età è lineare nei due sessi; dopo i 65 anni si osservano drammatici incrementi nei maschi. Il fenomeno mostra una riduzione del 21% dei TMS nel periodo 2000-2002 rispetto al triennio 1988-1990 (5,8 contro 7,4). Tra le ASL toscane le massime incidenze sono registrate a Siena (TMS 9/100.000ab.) e Grosseto (8). Seguono Empoli (7,3), Pistoia e Viareggio (7,2), Prato (7,1), Firenze e Livorno (6,9). Incidenze inferiori alla media regionale si annoverano a Pisa e ad Arezzo (5,9), Lucca (5,5) e Massa Carrara (5,4). Le differenze geografiche riflettono la variabilità dei TMS nei maschi. Nelle femmine solo Massa Carrara e Arezzo (2,4) e Pisa (2,9) hanno mortalità inferiori alla media regionale (3,2). Per i maschi l’area critica è la Senese (14,8) con l’Amiata senese a 19,6 decessi/100.000abitanti. Segue Grosseto con 13,6 e l’Amiata Grossetana a 14,2. La distribuzione geografica dei casi si concentra nei maschi in Alta Val di Cecina, prosegue con le Colline Metallifere, le Aree Senese e Grossetana fino alla Val di Chiana Senese e all’Amiata. In sintesi sembra emergere un eccesso di rischio nei maschi, residenti in aree collinari interne, rurali, a bassa densità abitativa e poco popolate della Toscana meridionale: proprio i distretti dei bacini minerari di pirite, antimonio e cinabro. Inoltre si osserva elevata mortalità nei maschi di aree limitate di Empolese (13,1), Mugello e Val di Nievole (12,8) e Valdarno Aretino (12,7). Le aree urbane sono a basso rischio per i maschi, mentre nelle femmine la mortalità è elevata anche nelle zone socio-sanitarie urbane di Siena e Firenze.Quindi se si configura “un problema toscano” rispetto al problema del suicidio, esso si declina nel modo seguente: all’interno di un miglioramento del Tasso di Mortalità Standardizzato su scala regionale, si contrappone una tendenza alla persistenza del fenomeno con tassi più elevati di quello regionale in alcune zone collinari e montuose dell’interno della Toscana. È, quindi, su queste che occorre concentrare l’attenzione. Scartata l’ipotesi suggestiva, ma rivelatasi poco fondata, di un diretto effetto dell’intossicazione da mercurio, storicamente descritta come portatrice di disturbi psichici, l’ipotesi più probabile fatta da Martiello, Cipriani, Voller, Buiatti e Giacchi [7, 8] è che gli eccessi di mortalità riscontrati siano da mettere in relazione ad alcuni determinanti sociali che caratterizzano nel periodo in esame una vasta area socio-economicamente svantaggiata, a bassissima densità di popolazione ed in progressiva decadenza. Questo processo ha determinato un notevole flusso emigratorio, che ha probabilmente riguardato soprattutto le persone più giovani ed istruite, determinando quello che viene definito “l’intrappolamento” della popolazione anziana e meno intraprendente, con riduzione della coesione della comunità e del capitale sociale [9]. Sono stati descritti in numerosi paesi eccessi di mortalità per suicidio nelle aree rurali [10, 11, 12], o in aree dove sono state dimesse attività industriali con conseguente crisi economica, disoccupazione ed emigrazione [13]. Nel caso delle femmine, invece, gli eccessi maggiori riguardano le aree urbane più densamente popolate, in accordo con quanto riferito da altri Autori [12, 14].Come si può vedere alcuni di questi determinanti sociali vanno a sovrapporsi a quelli indicati nella letteratura come fattori di rischio degli alcolisti per il suicidio. Inoltre negli studi preliminari condotti negli ultimi anni nel nostro Gruppo di lavoro interdipartimentale per la prevenzione del suicidio della Azienda USL n. 9 di Grosseto [15, 16, 17], mentre i territori comunali maggiormente interessati al fenomeno suicidario non presentano una prevalenza di persone con disturbo depressivo nel registro dei casi del Dipartimento di Salute Mentale più elevato della media provinciale, essi sono quelli con un più elevato tasso di mortalità per patologie alcolcorrelate. Tali dati ovviamente devono trovare una più puntuale conferma. Da tutto ciò è emersa l’idea di una ricerca-azione finalizzata alla prevenzione del suicidio.
L’incontro tra questo retroterra di studio, la volontà della Regione Toscana di porre il tema di suicidio tra gli obbiettivi di salute del Sistema Sanitario Regionale e l’assunzione di responsabilità dell’UNCEM (Unione Nazionale delle Comunità Montane) della Toscana ha messo a punto il progetto di ricerca-azione, il quale è ai blocchi di partenza. Tra l’altro il tasso di mortalità per suicidio è stato inserito tra gli indicatori del “Progetto Bersaglio” del MES, elaborato dalla Regione Toscana e dal Laboratorio di Management della Scuola S. Anna di Pisa, intendendolo non riduttivamente come un indicatore dell’efficienza della rete regionale dei servizi di salute mentale, ma quale esso è, un indicatore di salute generale della popolazione, dato che i suoi fattori di rischio lo correlano strettamente ai principali determinanti di salute: lavoro, reddito, abitazione, relazioni sociali, stili di vita.Il Progetto è stato finanziato ed è nella sua fase di “cantierizzazione”, affidato al coordinamento regionale dell’UNCEM con un comitato scientifico, che oltre agli operatori del Gruppo di lavoro della ASL 9 comprende anche Valentino Patussi per il Centro Alcologico Regionale e Fabio Voller per l’Agenzia Regionale di Sanità, ed alla realizzazione di tre Società della Salute con i Gruppi di Lavoro locali del Casentino, dell’Amiata Grossetana e delle Colline Metallifere. L’idea è di paragonare territori interni, rurali e collinari, secondo l’ipotesi iniziale, ma che hanno tassi standardizzati di mortalità per suicidio diverse, più elevata nelle Colline Metallifere e sull’Amiata, nella media regionale in Casentino.Il progetto si dividerà in due fasi per la durata di 3 anni dal 2008 al 2011:
È evidente che l’intero progetto risponde all’idea centrale del rinnovamento del Sistema Sanitario Regionale Toscano, fondato sulla medicina di iniziativa, che tiene un ruolo attivo di ricerca dei cittadini con bisogni socio-sanitari specifici, e sull’indicazione di percorsi assistenziali multidisciplinari individualizzati e certi per i bisogni complessi, capaci di una tenuta della presa in carico longitudinale. Inoltre un ruolo centrale è attribuito al medico di Medicina Generale, che nello studio “pilota” grossetano si è confermato essere “l’operatore sentinella” per il suicidio, quello a cui l’aspirante suicida si rivolge nelle 2-4 settimane precedenti l’atto autolesivo per ragioni ancora sconosciute alla letteratura scientifica.
L’obbiettivo più rilevante per il futuro è ottenere alla fine dei tre anni di vigenza del Progetto di ridurre del 10% il tasso di mortalità standardizzato per il suicidio, obbiettivo sicuramente ambizioso, ma non irraggiungibile se si considerano esperienze nazionali come quelle di Trieste, anche se in questo caso il punto di partenza era un tasso sicuramente molto più elevato di quello registrato nelle tre zone collinari toscane.L’altro obbiettivo importante è sensibilizzare la rete della Medicina Generale fin dalla partenza della fase A del progetto, con l’idea che essa è in grado di intercettare le persone a rischio e di ricondurle ad una presa in carico globale che riduca il numero dei suicidi.Infine lo studio caso controllo e il progetto in generale potrà chiarire in maniera più puntuale il ruolo dei problemi alcolcorrelati e dello stile di vita ad essi connesso nel rischio dell’evento suicidario.
[1] Edwards G., Marshall E.J., & Cook C.C.: The Treatment of Drinking Problems, Cambridge University Press, 1997 (trad. Italiana: Diagnosi e trattamento dell’alcolismo. Raffaello Cortina Editore, Milano, 103, 2000).
[2] Murphy G.G., & Wetzel R.D.: The Lifetime Risk of Suicide in Alcoholism. Arch. Gen. Psychiatry, 47, 383 – 392, 1990.
[3] Berglund M.: Suicide in Alcoholism. Arch. Gen. Psychiatry, 41, 888 – 891, 1984.
[4] Corlito G.: Depressione e problemi alcolcorrelati In: Corlito G. (a cura di): Alcologia e salute mentale. Edizioni Erickson, Trento, 117- 129, 2006.
[5] Kaplan H.I, & Sadock B.J.: Synopsis of Psychiatry, Behavioural Sciences, Clinical Psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins, 1999 (trad. Italiana: Psichiatria. Centro Scientifico Internazionale, Torino, 393, 2001).
[6] Sito http: //sistemavsitalia.it/ATLAS/SETTLANTE.html.
[7] Martiello M.A., Cipriani F., Voller F., Buiatti E., Giacchi M.: Mortalità per traumatismi e avvelenamenti in Toscana. Documenti ARS, 17, Firenze, 2005.
[8] Martiello M.A., Cipriani F., Voller F., Buiatti E., Giacchi M.: The Descriptive Epidemiology of Suicide in Tuscany, 1988-2002. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 3, 202 - 210.
[9] Judd T., Cooper A.M., Fraser C. & Davis J.: Rural suicide-people or place effects?, Australian and New Zeland Journal of Psychiatry, 40, 208 – 216, 2006.
[10] Levin K. A. & Leyland A. H.: Urban/rural inequalities in suicide in Scotland, 1981-1999. Social Science & Medicine, 60, 2877 – 2890, 2005.
[11] Moller J.: The spatial distribution of injury deaths in Australia: urban, rural and remote areas, Australian Injury Bullettin [on line] 8, 1994, Retrieved January, 4, 2006; from http: //www.nisu.flinders.edu.au/pubs/bullettin8/
[12] Saunderson T., Haynes R. & Langfort I.H.: Urban-rural variations in suicides and undetermined deaths in England and Wales1. Journal of Public Health Medicine, 20, 261 – 267, 1998.
[13] Carballeira R. H., Vazques F. E., Castro L. P., Seoane D. B. & Brana R. M.: Descriptive study of suicide in Galicia, 1987. Gaceta Sanitaria, 3, 551 – 559,1989.
[14] Qin P., Acerbo E. & Mortensen G. P.: Suicide risk in relation to socioeconomics, demographic, psychiatric, and familial factors: a national register-based study in all suicides in Danmark, 1981 – 1997. America Journal of Psychiatry, 160, 765-772, 2003.
[15] Corlito G.: Perché un gruppo di lavoro aziendale sul suicidio: gli obbiettivi specifici del corso. In: Convegno di studio. Il suicidio nell’area grossetana. Epidemiologia e prevenzione. CD – Rom, Ti&Gi Congress, Grosseto, 2008.
[16] Piacentini P., Boncompagni G., Lucarelli L., Corlito G.: Il suicidio nell’area grossetana. Analisi del periodo 1987 – 2005. In: SIEP, La salute mentale nella popolazione. Analisi dei bisogni e governo clinico. VIII Congresso Nazionale, Abstract Book, Firenze, 105, 2007.
[17] Lucarelli L., Piacentini P., Boncompagni G., Corlito G.: Prevenzione del suicidio: valutazione retrospettiva mediante apposita scheda per i medici di Medicina Generale. In: SIEP, La salute mentale nella popolazione. Analisi dei bisogni e governo clinico. VIII Congresso Nazionale, Abstract Book, Firenze, 245, 2007.
