Alcolonline

a cura di Fulvio Fantozzi (medico delle dipendenze libero – professionista)

La scarsa compliance degli utenti dei Ser.T/Centri alcologici (utenti che sempre ci si auspica possano presto trasformarsi o essere trasformati in autentici pazienti ossia persone che davvero vogliono curarsi e farsi curare…) è un parametro che connota il lavoro di chi all’interno di tali Servizi ed al loro esterno, ovvero rapportandosi con gli altri nodi di una complessa rete, cerca di curare pazienti così impegnativi. Tossicodipendenti ed alcolisti sono infatti per antonomasia pazienti difficili, scomodi ma soprattutto “regolarmente” non - collaboranti.

Il testo “Migliorare la compliance. L’utilità del colloquio motivazionale” di Fabio Lugoboni, appena uscito per "I tipi "della Seed sembrerebbe allora scritto apposta per quel contesto istituzionale.

Credo però che i destinatari elettivi di questo libro siano gli studenti universitari; e penso a quelli di Medicina e Scienze Infermieristiche. Il linguaggio non è sempre adatto a quelli di Psicologia o Scienze dell’Educazione, ai quali comunque il libro non nuocerebbe.

La Psicologia medica ed in particolare il counselling (perché di questo esplicitamente si tratta) dovrebbero essere appannaggio del corso degli studi di qualsiasi futuro medico e a maggior ragione pilastri del curriculum accademico di chi si dedicherà alla professione medica nel contesto peculiare della salute mentale e dell’assistenza a persone con disturbi da uso di alcol e altre droghe.

E’ in veste di libero-professionista ma con pregressa lunga ed intensa “navigazione” nei Ser.T emiliani, coi quali peraltro ancor oggi mi capita di interagire e più di recente anche di intervenire da “esterno” per formare gli operatori o cercare di risolvere loro problemi clinici e/o medico legali, che desidero stilare le seguenti brevi annotazioni sui passaggi mio parere più pregnanti del testo in parola.

E’ bella innanzitutto e molto “coi piedi per terra” l’idea che il counselling motivazionale (CM), nella nota elaborazione genovese che l’Autore non fa mistero di prediligere (il CM invero è solo uno dei modelli teorici di Counselling impiegabili nella relazione di aiuto anche nello specifico contesto dei Centri alcologici sia definito “un insieme di strategie” (p. 113). E che si ricordi come esso attinga ed incorpori idee e spunti di autori innovativi come Alan Marlatt (la prevenzione della ricaduta: cfr la bibliografia) , ma anche, almeno quanto a metodo, provenienti dai più empirici “12 passi” degli Alcolisti anonimi ( p.90 ).

Su tre successivi punti, affrontati da Lugoboni nel suo testo, voglio qui inoltre concentrare la mia attenzione:

1. le due fondamentali accortezze cliniche del dare istruzioni scritte al paziente e di richiamarlo a casa per ricordargli appuntamenti (mi riferisco in entrambe le circostanze alla figura del medico) sono nella mia esperienza pratiche inusuali nei Centri Alcologici pubblici, credo per una diffusa impostazione purtroppo “non cognitivo-comportamentale di gran parte di essi;
2. Lugoboni sottolinea l’importanza del contatto fisico col paziente. Nei Centri Alcologici, la cui matrice è di solito il Ser.Te quindi molto di frequente, almeno in Emilia-Romagna, un Servizio multidisciplinare in cui il medico ha un ruolo ancillare, è dato di constatare quanto, durante talora interminabili “visite” del medico, sia trascurato, o non praticato affatto, un esame obiettivo sistematico degno di questo nome: quante volte il medico del Ser.T/Centro alcologico in quei 60– 75’ di “visita” (multidisciplinare non vuol dire che il medico nella stessa seduta deve fungere anche da psicologo e da assistente sociale…!) tocca il paziente oltre che sull’avambraccio (p. 30) anche nella pancia, ne valuta l’obiettività neurologica o, in caso di uso endovenoso di droghe, quanto sono infiammate le ipodermiti da iniezioni infette ai gomiti, o infine ispeziona bocca e gola del paziente alcolista, magari fumatore pesante ed inveterato? [quest’ultima domanda è in realtà un test: in quanti si / mi chiederanno PERCHE’ si dovrebbe provvedere sistematicamente a questo in un alcolista?].
3. “last” ma niente affatto “”least”(!), la mancata compliance da cattiva comunicazione, argomento di enorme rilevanza clinica oggi, implicherebbe un chiarimento preventivo su cosa esattamente significhi cattiva comunicazione. L’autore credo inconsapevolmente ce ne presenta due differenti accezioni, la prima a p.13, la seconda a p.27. Nel primo caso sembra riferirsi al deprecabile deficit per così dire quantitativo di istruzioni chiare (anche per iscritto: cfr punto 1 hic supra) al proprio paziente affetto da malattia cronica, magari finalizzate alla modificazione stabile di uno stile di vita dannoso. Nel secondo caso, il riferimento pare piuttosto essere alla cattiva qualità della comunicazione sul piano umano ed etico: pensiamo a quella di fatto frettolosa, nervosa, secca, insoddisfacente; una comunicazione “dannosa sempre”, quanto meno sul piano morale, per paziente ed eventuali parenti, “pericolosa spesso” per il medico, anche sul piano penale (di depenalizzazione delle conseguenze dell’errore medico si parla tanto, giustamente, ma le querele intanto fioccano) in quanto lo espone ad un maggior rischio di denuncia per malpratica.

Sulla cattiva comunicazione bisognerebbe scrivere un saggio “ad hoc” (chissà, potrebbe essere la prossima fatica letteraria di Lugoboni (?!) tenendo ben presente, se si pensasse stavolta di mirare il discorso allo specifico professionale di chi lavora con tossicodipendenti ed alcolisti, che c’è ancora tanto da imparare e tanto da fare nel campo dei disturbi da uso di sostanze: ad esempio perché negare a pazienti e loro familiari (beninteso, nel caso di questi ultimi, col consenso dei primi) il diritto a ricevere informazioni scientifiche e laiche, e non dunque ideologiche, sulla prognosi delle loro dipendenze?

Per concludere:

• un motivo per leggere il libro? Beh, partiamo… quasi dalla fine, ovvero dalla Sezione 3! Le mini-presentazioni stilizzate ed in forma dialogica dei casi clinici sono estremamente accattivanti in quanto rese oltretutto con il linguaggio, sufficientemente tecnico ma anche vivo, tipico della “pratica clinica” dalla quale l’Autore, nella sua presentazione finale di se stesso, dichiara avvedutamente di ricevere soprattutto insegnamento (che ne abbia sommo appagamento non lo dichiara, ma lo si capisce);
• un motivo per NON leggerlo? Da p. 50 in avanti la rassegna di errori relazionali compiuti in modo ricorrente dal medico in ospedale così come nei Servizi sanitari territoriali e negli ambulatori privati, è terribile.

E chi è senza peccato lanci la prima pietra.

Leggere ed immedesimarsi nella triste sequenza è in prima battuta doloroso, significa riconoscere i propri errori. Per poi emendarli, specie se si farà tesoro delle raccomandazioni, brillanti e assai digeribili, di cui tutto il libro è provvido ! Ma è comunque esercizio oneroso per non dire penoso.

Davvero in conclusione: “Migliorare la compliance. L’utilità del colloquio motivazionale” di Fabio Lugoboni è un libro scritto da chi la “trincea” la conosce davvero; scorrevole, vivo e, ne sono convinto, MOLTO efficace sul piano didattico; un libro “obbligatorio” per chi si vuole preparare alla professione medica con serietà , ossia “sapendo quel che si fa” (o che “non si fa”…!”).