Rossana Travaglini (Psichiatra Azienda sanitaria locale 10 Firenze, E-mail:
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Il termine doppia diagnosi nasce in ambito statunitense (De Leon, 1989[3] e Solomon, 1996[5]) per descrivere pazienti complessi in cui coesistono disturbi psichiatrici e da uso di sostanze, diagnosticati secondo il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM). Questa nuova categoria diagnostica fu creata per la complessità clinica di pazienti per cui si dimostravano inefficaci i trattamenti abituali per tossicodipendenti da un lato e schizofrenici dall’altro. La doppia diagnosi ha avuto fortuna essenzialmente per tre motivi:
1) Uso della classificazione categoriale del DSM: tale nosografia è il risultato della difficoltà di fare diagnosi in psichiatria, legata sia alla molteplicità di modelli eziopatogenetici sia alla natura di ciò che si va a valutare; infatti osserviamo comportamenti complessi e fenomeni intrapsichici non oggettivabili, per i quali è spesso difficile stabilire un limite fra normalità e patologia; si tratta, sovente, di fenomeni dimensionali mentre il DSM propone categorie diagnostiche, nette e definite. A partire dal DSM III, infatti, i sintomi sono stati trasformati in dati oggettivi inequivocabili e di fatto sono diventati criteri diagnostici. La diagnosi viene fatta in base alla presenza e al numero dei sintomi ed ognuno ha lo stesso peso degli altri nel formularla. Ciò determina un maggiore consenso e replicabilità della diagnosi ma anche la possibilità di averne più di una per una stessa persona (comorbidità). D’altra parte si perde l’importanza soggettiva dell’esperienza: il soggetto appartiene o no alla categoria diagnostica, non contano il suo vissuto, il ruolo del sintomo e la relazione con il contesto di appartenenza. L’uso di sostanze è considerato nel DSM IV fra i disturbi di Asse I: si distinguono i disturbi da uso (abuso e dipendenza) da quelli indotti, riconducibili, cioè, agli effetti diretti delle sostanze, fra cui sono inclusi anche l’intossicazione acuta o la sindrome da astinenza; vengono poi indicati, come per tutti gli altri disturbi psichiatrici, precisi criteri diagnostici. La distinzione fra disturbi da uso ed indotti è fondamentale ma, di fatto, non sempre praticabile perché, spesso, non si può escludere l’induzione dei sintomi da parte della sostanza, dato che, al momento della valutazione, non c’è un periodo di astinenza sufficiente. Ciò vale soprattutto per quelle sostanze come cocaina e cannabinoidi per cui non si ha una sindrome di astinenza chiara e definita. Pertanto è possibile confondere un disturbo indotto con un fenomeno di comorbilità, e quindi sovrastimare la doppia diagnosi. D’altra parte anche un disturbo indotto è una patologia psichica che richiede precise competenze diagnostiche e terapeutiche. Il problema teorico alla base del concetto di doppia diagnosi consiste nella definizione del rapporto fra le condizioni in comorbidità e nella difficoltà di escludere che siano semplicemente disturbi indotti o che l’associazione sia il risultato di un vizio metodologico. Una volta appurato che non si tratta semplicemente di un disturbo indotto dall’effetto farmacologico della sostanza, bisognerebbe stabilire se l’associazione (per cui si può parlare di comorbidità) è casuale, frutto di un vizio metodologico oppure derivante da un rapporto eziopatogenetico. In quest’ultimo caso dovremmo cercare di definirne la natura: esiste una vulnerabilità soggiacente che spiega l’associazione dei disturbi oppure uno dei due fenomeni è sottosoglia ed emerge attraverso l’uso della sostanza? C’è invece solo un rapporto causa-effetto specifico non meglio definibile?
2) Modificazione degli stili di consumo: I quadri clinici legati alle sostanze negli ultimi anni si sono notevolmente modificati e richiedono una maggiore complessità di interventi, a causa della modificazioni degli stili di consumo. Il cambiamento degli stili di vita e di consumo si evidenzia dall’associazione di più sostanze (fenomeno del poliabuso ove l’alcool non è percepito come sostanza d’abuso ma come modulatore delle altre) e dalla diffusione di molecole derivate da principi farmacologici conosciuti da tempo, ma che oggi hanno una ampia diffusione in varie fasce della popolazione, a differenza del passato (le cosiddette nuove droghe). Infatti questi nuovi stili di consumo conducono ad una complessa realtà clinica: spesso gli utenti manifestano sintomi psichiatrici o comportamenti non codificabili secondo le categorie diagnostiche del DSM oppure un uso problematico di una o più sostanze non inquadrabile come abuso o dipendenza. Così si trovano associate condizioni eterogenee, per cui, a rigore, non si può parlare di doppia diagnosi e per le quali non esistono programmi specifici di trattamento né presso il Sert né presso il servizio di Salute Mentale. Spesso gli utenti arrivano ad una osservazione e ad una valutazione psichiatrica per abuso di BDZ, per tentativi di suicidio, comportamenti autolesivi o comunque incongrui per cui si rende necessario una consulenza e/o un ricovero in SPDC.
3) Assetto organizzativo dei servizi (Sert e Salute Mentale): l’attuale organizzazione dei servizi rispecchia la tendenza a considerare separati l’uso di sostanze e i disturbi psichici. Si verificano così una serie di problemi pratici: la titolarità della presa in carico, la scelta dei modelli di trattamento, fra cui anche il tipo di comunità terapeutiche (miste o specifiche per pazienti a doppia diagnosi?), la formazione degli operatori e soprattutto la problematicità nell’interazione fra i Sert e la Salute Mentale. Tali difficoltà dipendono sia dall’atteggiamento di fondo dei servizi, (paternalistico e direttivo nei CSM, motivazionale nei Sert) storicamente difficilmente conciliabile, sia dal target di utenti (eroinomani nei Sert e schizofrenici nei CSM) sia dalla gestione dell’emergenza, ad oggi quasi unicamente a carico della salute mentale (psichiatri di guardia od in reperibilità presso gli SPDC). La separazione dei servizi può condurre a prese in carico controverse, con confusività e/o contraddittorietà nei messaggi e negli interventi.
Dai dati raccolti e dalle considerazioni fatte, posso concludere che la doppia diagnosi sembra più un artefatto nosografico che una realtà clinica; l’utilità maggiore è forse quella di richiamare l’attenzione sulla psicopatologia e sulla sofferenza sottostante l’uso di sostanze che consiste, a mio avviso, nell’adozione di strategie disfunzionali per adattarsi all’ambiente, per costruire relazioni, per gestire le emozioni e risolvere problemi reali ma anche nella ricerca di un benessere idealizzato.
La diagnosi psichiatrica secondo il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM, IV edizione rivista) è insufficiente per inquadrare e costruire un progetto di cura nel paziente che presenta la cosiddetta “doppia diagnosi” perché trascura la valutazione del rapporto che lega la persona alla sostanza, le risorse ed il rapporto con il contesto di appartenenza. Il concetto di comorbidità psichiatrica non riesce a spiegare la complessità dei quadri clinici e non è utile per costruire un adeguato progetto terapeutico, calibrato sulla persona, perché non coglie il significato personale dell’uso della sostanza né il ruolo che essa ha nel funzionamento intrapsichico ed interpersonale del soggetto.
L’alcologia, invece, ormai da anni si interessa dei fenomeni complessi che ruotano attorno all’assunzione di alcool, parlando dei problemi alcool-correlati come di patologia complesse che coinvolgono l’individuo, la famiglia e la società e cercando di abbandonare la sterile diagnosi categoriale che permette solo di individuare comorbidità che risultanospesso dei contenitori vuoti in cui manca l’elemento principale: il ruolo della sostanza nell’economia intrapsichica ed interpersonale. L’esistenza di una associazione fra uso di sostanze e disturbi mentali non può, a mio avviso, fermarsi alla semplice indicazione e/o descrizione dei quadri in comorbidità; invece è fondamentale effettuare una serie di considerazioni:
